मेडिक्लेम पॉलिसी में दावों का खारिज होना : एक आम समस्या और सरल समाधान

आज की दुनिया में, हममें से ज़्यादातर लोगों के पास मेडिक्लेम पॉलिसी है (अगर नहीं है, तो हमें इसे तुरंत लेना चाहिए)। मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदने के बाद, हम निश्चिंत हो जाते हैं कि अगर कोई मेडिकल इमरजेंसी आती है, तो बीमा कंपनी हमारे खर्चों का ध्यान रखेगी। लेकिन असल दुनिया में, हमें तब झटका लगता है जब हमारे दावे कुछ मूर्खतापूर्ण कारणों से खारिज हो जाते हैं, जिन्हें टाला जा सकता था। तो आइए दावे खारिज होने के पीछे के मूल कारणों और इस तरह की गलतियों से बचने के लिए हमें क्या सावधानियां बरतनी चाहिए, इस पर नज़र डालते हैं।

1. शुरुआती प्रतीक्षा अवधि पूरी नहीं होना: आमतौर पर, ज़्यादातर मेडिक्लेम पॉलिसियों में दुर्घटना के मामलों को छोड़कर खरीद के समय एक शुरुआती प्रतीक्षा अवधि (आमतौर पर 30 दिन) होती है।

2. पहले से मौजूद बीमारियों (PED) की प्रतीक्षा अवधि खत्म नहीं होना: ज़्यादातर पॉलिसियों में 2-4 साल की PED प्रतीक्षा अवधि होती है। इस अवधि के दौरान अगर PED से जुड़ी बीमारियों के कारण कोई अस्पताल में भर्ती होता है, तो उसे दावे के लिए कवर नहीं किया जा सकता है।

3. नामित बीमारियों की प्रतीक्षा अवधि: कुछ बीमारियों के लिए पहले से ही प्रतीक्षा अवधि निर्धारित होती है जैसे: मोतियाबिंद, किडनी फेलियर, गठिया, कुछ सर्जरी आदि। इसलिए अगर हम उस उपचार के लिए जा रहे हैं, तो हमें प्रतीक्षा अवधि के बारे में पता होना चाहिए, अगर हम उससे पहले ऐसा करते हैं तो दावा खारिज हो जाएगा।

4. अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी नहीं: बीमा कंपनी अस्पताल के दस्तावेज़ों और रिपोर्ट की जाँच करती है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि इस तरह के उपचार के लिए अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी था, और अगर वे संतुष्ट नहीं हैं तो दावा पास नहीं किया जा सकता है। ऐसे कुछ मामले हैं जहाँ अस्पताल में केवल परीक्षण/निदान किया गया था, जो दावों के लिए स्वीकार नहीं किया जा सकता है।

5. ओपीडी उपचार का दावा: आम तौर पर, ओपीडी उपचार मेडिक्लेम पॉलिसियों में कवर नहीं किए जाते हैं (जब तक कि विशेष रूप से उल्लेख न किया गया हो), इसलिए अगर हमने उसके लिए दावा किया था, तो इसे खारिज किया जा सकता है।

6. चिकित्सा इतिहास का खुलासा नहीं किया जाना: अगर हमने पूरा चिकित्सा इतिहास नहीं बताया है और अस्पताल में भर्ती होने के समय बीमा कंपनी को इसका पता चलता है, तो इस कारण से दावे को खारिज किए जाने की बहुत अधिक संभावना है।

7. डेड लाइन के बाद दावा दायर करना: आमतौर पर दावा दायर करने के लिए 30-60 दिन की समय अवधि (डिस्चार्ज के बाद) होती है। यदि समय के भीतर दावा दायर नहीं किया जाता है, तो बीमा कंपनी दावे को अस्वीकार कर सकती है।

8. 24 घंटे से कम समय के लिए अस्पताल में भर्ती होना: उल्लिखित डे केयर उपचारों को छोड़कर, अन्य सभी मामलों में 24 घंटे के अस्पताल में भर्ती होना दावों के लिए अनिवार्य है; अन्यथा इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

9. चिकित्सा औचित्य का अभाव: अस्पताल में भर्ती होने के लिए उचित नुस्खा/औचित्य होना चाहिए, बीमा कंपनी सभी प्रासंगिक नुस्खों और रिपोर्टों के साथ अस्पताल में भर्ती होने की पुष्टि करती है, अगर यह संतोषजनक नहीं है तो दावा खारिज हो सकता है।

10. अयोग्य डॉक्टर/ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों से लिया गया उपचार: यदि अयोग्य/अपंजीकृत डॉक्टरों या ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों द्वारा उपचार लिया गया है, तो इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि इसके कारण दावा खारिज हो जाए।

11. बढ़ा हुआ या संदिग्ध बिल: बीमा कंपनी सभी बिलों और रिपोर्टों की जांच करती है और अगर उन्हें लगता है कि वे वास्तविक नहीं हैं तो दावा खारिज हो जाता है।

12. कमरे का किराया सीमा से अधिक होना: कुछ पॉलिसियों में, कमरे के किराए की एक सीमा होती है और यदि वह इससे अधिक हो जाता है, तो बीमा कंपनी सभी खर्चों के लिए आनुपातिक रूप से दावा राशि कम कर देगी।

अगर हमारा दावा खारिज हो जाए तो हमें क्या करना चाहिए?

1. सबसे पहले, हमें अस्वीकृति के लिए लिखित स्पष्टीकरण/कारण मांगना चाहिए, आम तौर पर ईमेल के माध्यम से।

2. कमियों की जाँच करें और अगर कुछ नुस्खे/रिपोर्ट/बिल आदि गायब हैं तो उन्हें सुधारने का प्रयास करें।

3. पॉलिसी की शर्तों और नियमों की जाँच करें ताकि यह सत्यापित हो सके कि अस्वीकृति, पॉलिसी की शर्तों पर आधारित है या नहीं।

4. किसी विशेषज्ञ/पॉलिसी सलाहकार से चर्चा करें और समस्याओं को सुधारने का प्रयास करें।

5. यदि उनके निर्णय से संतुष्ट नहीं हैं तो पहले बीमा कंपनी के शिकायत प्रकोष्ठ और फिर IRDA और बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

बेहतर होगा अगर हम, पॉलिसी लेने से पहले इन बातों का ध्यान रखें :

(i) ईमानदारी से सभी पिछले मेडिकल इतिहास का खुलासा करें।

(ii) प्रतीक्षा अवधि और सीमाओं की जाँच करें और स्पष्टीकरण प्राप्त करें।

(iii) पर्याप्त सुविधाओं के साथ सही पॉलिसी चुनें।

(iv)  डॉक्टर की लिखित सलाह पर ही भर्ती हों।

(v) कैशलेस उपचार के लिए नेटवर्क अस्पतालों का उपयोग करें।

याद रखें:

थोड़ी कम कीमत पर ऑनलाइन मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदना आसान है; लेकिन, जब क्लेम आता है, तो एक अच्छा सलाहकार इसे आसान और सहज बनाने में आपकी मदद करता है। इसलिए किसी विशेषज्ञ और विश्वसनीय सलाहकार के माध्यम से ही पॉलिसी लेना बेहतर है।